Z artykułu dowiesz się
Obserwując, co dzieje się w naszym kraju wokół tematu ograniczenia stosowania antybiotyków zarówno w medycynie ludzkiej, jak i weterynaryjnej, można dojść do wniosku, że nie tylko społeczeństwo, ale w pewnym odsetku także lekarze medycyny i weterynarii, a przede wszystkim decydenci różnych szczebli, nie zdają sobie sprawy z powagi sytuacji i zagrożenia związanego z wchodzeniem ludzkości w erę postantybiotykową.
Izolowane z przypadków klinicznych, nieklinicznych i środowiska bakterie, których źródłem są ludzie oraz zwierzęta, stają się, szczególnie w ostatnich 20 latach, w liczbie coraz szybciej wzrastającej, oporne na aktualnie dostępne leki przeciwbakteryjne – w uproszczeniu na antybiotyki. Na przełomie wieku XX i XXI dotyczyło to bakterii Gram-dodatnich, w szczególności metycylinoopornego gronkowca złocistego (MRSA) i wankomycynoopornych szczepów Enterococcus spp. (VRE). Natomiast od około 15 lat lekooporność rozpowszechnia się dynamicznie wśród bakterii Gram-ujemnych. Problemem staje się wielooporność (MDR), czyli oporność na więcej niż trzy grupy antybiotyków. Co gorsza, wśród szczepów wieloopornych stwierdza się szczepy bakterii niewrażliwe na żaden z dostępnych na świecie antybiotyków.
W roku 2014 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała problem lekooporności za jedno z najważniejszych zagrożeń zdrowotnych. W przygotowanym przez WHO opracowaniu Antimicrobial Resistance Global Report on Surveilance, ta ciesząca się dużym autorytetem organizacja stwierdziła, że z powodu szybko narastającej lekooporności świat wchodzi w erę postantybiotykową. Dowodem potwierdzającym słuszność zaprezentowanej hipotezy są m.in. dane prezentowane w roku 2018 przez WHO, z których wynika, że na świecie umiera rocznie z powodu zakażeń wywołanych przez bakterie oporne na wszystkie antybiotyki około 700 tys. ludzi.
Jednym z argumentów pozwalających na wyrażenie powyższej opinii były także wyniki badań lekooporności w krajach Unii Europejskiej (UE). Już 8 lat temu (2015) oszacowano, że z powodu zakażeń wywołanych przez wielooporne bakterie zmarły na terenie UE 33 tys. ludzi. Ostatnio (2019) publikowane dane z USA wskazują, że z powodu nieskuteczności antybiotyków umiera w tym kraju rocznie co najmniej 23 tys. osób.
Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) w opublikowanym w 2018 roku artykule szacowała, że jeżeli nie zostaną zintensyfikowane działania w walce z AMR, to w latach 2015–2050 w Europie, Ameryce Płn. i Australii może umrzeć ok. 2,4 mln ludzi z powodu zakażeń wywołanych przez bakterie oporne na antybiotyki.
Lekooporność bakterii osiągnęła rozmiary pandemii. W UE w 2020 r. sprzedano 5578 t antybiotyków przeznaczonych dla weterynarii. W Polsce było to 853,7 t, co stanowi 15,4% z całej sprzedanej w wymienionych krajach puli leków przeciwbakteryjnych.
Antybiotykooporność determinowana jest genetycznie. U niektórych bakterii istnieje od zawsze – oporność naturalna. W środowisku, w glebie obecne są bakterie naturalnie produkujące antybiotyki. Dysponują one mechanizmami chroniącymi je przed ich własnym produktem. Warunkujące to geny oporności mogą być przekazywane innym bakteriom.
Lekooporność nabyta pojawia się w wyniku zachodzących w genomie bakteryjnym mutacji. Najczęściej szerzy się dzięki horyzontalnemu przechodzeniu genów ją kodujących od bakterii dawcy do wrażliwej na dany antybiotyk bakterii biorcy, która w efekcie nabywa oporność na określony antybiotyk.
Przy zaistniałej, genetycznie determinowanej oporności na antybiotyki, przyczyną pojawiania się w coraz większej przewadze w porównaniu z bakteriami antybiotykowrażliwymi bakterii antybiotykoopornych, jest presja selekcyjna, wywierana przez aplikowane zwierzętom lub człowiekowi antybiotyki. Zjawisko to w mieszanych populacjach bakteryjnych eliminuje bakterie wrażliwe na rzecz opornych na dany antybiotyk. W weterynarii zanieczyszczenie środowiska bakteriami lekoopornymi związane jest zwłaszcza z bezkrytycznym, często doustnym, niekiedy rutynowym podawaniem substancji przeciwbakteryjnych dużym grupom drobiu czy świń.
Preparaty przeznaczone do stosowania doustnego stanowiły aż 57% sprzedanych antybiotyków. Z tej grupy najczęściej wykorzystywane są te stosowane w wodzie. Na drugim miejscu są antybiotyki w postaci premiksów paszowych, a na trzecim iniekcyjne.
Drugim powodem narastania lekooporności wydaje się nieprawidłowe stosowanie antybiotyków, tzn. aplikowanie ich przez zbyt krótki okres lub też w zbyt niskich dawkach. Problemem jest też stosowanie antybiotyków niewłaściwie dobranych. Zjawisko narastania oporności poza lecznictwem zamkniętym jest zauważalne tam, gdzie prowadzona jest intensywna produkcja, przede wszystkim trzody chlewnej i drobiu. Sprzyja temu rosnący międzynarodowy obrót zwierzętami.
Lekooporność bakterii osiągnęła rozmiary pandemii. UE jako pierwsza wprowadziła działania, ukierunkowane na monitorowanie i ograniczanie problemu lekooporności. Już od ponad 20 lat KE rekomenduje działania, które należy podjąć w walce z antybiotykoopornością.
Na pierwszych miejscach wymienia się monitorowanie antybiotykooporności i zużycia antybiotyków w medycynie, weterynarii i rolnictwie, w tym identyfikowanie obszarów ich nadużywania, poprawę standardów sanitarnych w produkcji zwierzęcej, opracowywanie nowych leków przeciwbakteryjnych, szczepionek i testów diagnostycznych oraz promowanie szczepień. W naszym kraju w ostatnich latach sytuacja w omawianym zakresie zamiast poprawiać się, zdecydowanie się pogarsza. Według dostępnych danych krajowych odsetek opornych bakterii narasta dynamicznie nie tylko w szpitalach, lecz także w lecznictwie otwartym. Zwiększa się liczba bakterii opornych na wszystkie dostępne antybiotyki. Narastanie lekooporności zauważane jest przede wszystkim wśród bakterii najczęściej występujących u ludzi i zwierząt, w tym Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., gronkowców złocistych, enterokoków i pneumokoków.
Podobny problem zauważono w populacji zwierząt. Na razie efektywność instytucji odpowiedzialnych za podejmowanie działań zmuszających do ograniczenia stosowania leków przeciwbakteryjnych jest niezadowalająca. W ostatniej dekadzie XX wieku problem lekooporności zaczął gwałtownie narastać. Przyczyną zjawiska, mogącego mieć katastrofalne dla ludzkości skutki, było przede wszystkim bezkrytyczne, często nieuzasadnione, nadmierne stosowanie antybiotyków w lecznictwie i zapobieganiu pooperacyjnym bakteryjnym powikłaniom u ludzi. Nie zawsze racjonalnie stosowano antybiotyki także w lecznictwie weterynaryjnym. Na pewno przyczyniło się do pogłębienia problemu lekooporności wprowadzenie w produkcji zwierzęcej antybiotykowych stymulatorów wzrostu – ASW. Ich stosowania zakazano w UE w roku 2006.
UE była pierwszym regionem, gdzie uznano, że zdrowie i bezpieczeństwo ludzi jest ważniejsze niż efekty ekonomiczne w produkcji zwierzęcej. Jest to pierwszy region, w którym zaczęto ograniczać stosowanie antybiotyków. W pierwszej kolejności wprowadzono zakaz stosowania antybiotyków jako stymulatorów wzrostu. Jednym z kolejnych kroków było wdrożenie w roku 2011 obowiązku monitorowania zużycia antybiotyków we wszystkich krajach UE. Celem tego zabiegu było uwidocznienie skali zużycia antybiotyków m.in. w rolnictwie. Mimo braku entuzjazmu w niektórych krajach, ostatecznie dane dotyczące zużycia antybiotyków stopniowo zaczęto zbierać w coraz większej liczbie państw UE. Aktualnie są one ewidencjonowane w 30 krajach Europy (27 krajach UE, w tym w Polsce) oraz w Wielkiej Brytanii, Islandii, Norwegii i Szwajcarii.
Z ostatniego raportu Europejskiej Agencji Leków, dotyczącego sprzedaży leków przeciwbakteryjnych w latach 2019–2020 wynika, że w tych krajach Europy sprzedano w roku 2020 prawie 5578 t substancji przeciwbakteryjnych przeznaczanych dla weterynarii. W Polsce sprzedano 853,7 t antybiotyków, co stanowi 15,4% z całej sprzedanej w wymienionych krajach puli leków przeciwbakteryjnych. Najwięcej sprzedano penicyliny – 278 t, tretracyklin – 206 t i makrolidów – 113 t.
Najnowszy raport ESVAC (Europejski Projekt Monitoringu Sprzedaży Antybiotyków w Weterynarii), ogłoszony w listopadzie 2021 roku uwidocznił, że w latach 2011–2020 sprzedaż antybiotyków wykorzystywanych w produkcji zwierząt gospodarskich w 30 krajach spadła średnio o 43%. Niestety, w pięciu z 30 wspomnianych państw, w tym w Polsce, sprzedaż antybiotyków wzrosła. W roku 2011 średnie zużycie antybiotyków w UE sięgało 161,4 mg/PCU, a w 2020 – 91,6 mg/PCU.
Niestety w Polsce w tym samym okresie sprzedaż antybiotyków wzrosła z 126,3 mg/PCU w 2011 r. do 187,9 mg/PCU – w roku 2020. Jeżeli chodzi o nasz kraj, szczególnie niepokojący jest wzrost sprzedaży należących do III i IV generacji cefalosporyn. W roku 2011 zużywano 0,1 mg/PCU, a w roku 2020 0,4 mg/PCU. Średnie zużycie tej grupy antybiotyków dla całej UE wynosi 0,2 mg/PCU.
Warto zwrócić uwagę, że w naszym kraju największy procentowy wzrost zużycia dotyczył polimyksyn (+80%). Do tej grupy antybiotyków należy kolistyna. Antybiotyk ten zaliczany jest przez Światową Organizację Zdrowia Ludzi (WHO) do antybiotyków o krytycznym znaczeniu w lecznictwie ludzi. W Wielkiej Brytanii z tego względu antybiotyk ten został praktycznie i dobrowolnie wycofany z lecznictwa weterynaryjnego przez samych lekarzy weterynarii, rozumiejących powagę sytuacji.
Należy podkreślić, że w wielu badaniach wykazano, że istnieje bezpośrednia korelacja pomiędzy zużyciem antybiotyków a zjawiskiem antybiotykooporności. W tych krajach, w których zużycie antybiotyków jest bardzo wysokie, obserwuje się znacznie większy procent drobnoustrojów wieloopornych niż w krajach o niskim jego poziomie.
Za realizację, czyli wdrożenie rozporządzenia w Polsce odpowiedzialny jest minister zdrowia. Wyznaczył on prezesa Urzędu Rejestracji Leków, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (URPL) do przygotowania aktu wprowadzającego ww. rozporządzenie do krajowego porządku prawnego, czyli tzw. ustawy okołorozporządzeniowej (UO). Z kolei prezes URPL zlecił opracowanie UO wiceprezes ds. weterynarii w URPL. Wiceprezes ds. weterynarii nadzoruje opracowanie projektu UO, do przygotowania którego zaprosił jednostki administracji publicznej, tj. Departament Bezpieczeństwa Żywności i Weterynarii w Ministerstwie Rolnictwa i Rozwoju Wsi (MRiRW).
Wspomniany Departament współpracuje z Głównym Inspektoratem Weterynarii (GIW), konsultując propozycje rozwiązań zagadnień pozostawionych w rozporządzeniu do uregulowania krajom członkowskim. Główny Inspektor Farmaceutyczny jest także zaangażowany do współpracy w kwestiach wytwarzania leków dla zwierząt.
Warto zauważyć, że w wielu krajach unijnych przed przystąpieniem do opracowania UO, konsultowano poszczególne zagadnienia, wymagające krajowych regulacji z interesariuszami, czyli stronami potencjalnie zainteresowanymi tworzeniem tego ważnego aktu tak, aby na wstępie nie pominąć ważnych zapisów i poznać opinie każdej ze stron. W Polsce niestety przyjęto zasadę prowadzenia tych ważnych konsultacji dopiero po przygotowaniu projektu UO.
Nie wszyscy w Polsce zainteresowani tym bardzo ważnym rozporządzeniem znają choćby projekt UO. Jedno jest oczywiste – wszystkie zapisy w rozporządzeniu UE 2019/6 w sprawie WPL są nadrzędne w stosunku do zapisów dotyczących WPL zawartych w ustawie Prawo farmaceutyczne i aktach niższej wagi, a dotyczących leków dla zwierząt. Z praktycznego punktu widzenia istotne jest, by każdy, kto ma do czynienia z WPL, znał treść rozporządzenia 2019/6 w sprawie WPL oraz rozporządzenia 2019/4 w sprawie pasz leczniczych, które są ze sobą ściśle powiązane. Szereg zapisów z rozporządzenia w sprawie pasz leczniczych wynika bowiem z zapisów rozporządzenia w sprawie WPL.
Wydaje się, że czekając na rezultaty działania administracji, dla dobra i bezpieczeństwa konsumentów oraz wizerunku krajowych producentów, w omawianym przypadku trzody chlewnej, oni sami wraz z lekarzami weterynarii – specjalistami chorób świń, powinni wyjść z inicjatywą. Należy już teraz aktywnie działać na rzecz ograniczenia stosowania antybiotyków w produkcji zwierzęcej.
Z punktu widzenia interesu producentów unijnych, w tym polskich, ważne jest, by wdrożone w krajach UE regulacje prawne, ograniczające możliwości stosowania antybiotyków wprowadzone zostały w tzw. krajach trzecich, eksportujących żywność do UE. W przypadku, gdy będą one dotyczyły, np. tylko regionu UE, może okazać się, że rynek unijny zalany zostanie produktami rolnymi – w tym wieprzowiną – z krajów, w których liczy się tylko zysk, a nie bezpieczeństwo biologiczne człowieka, czy środowisko.
Szkoda, że w Polsce, gdzie na tle innych krajów UE wykorzystuje się w produkcji zwierzęcej szczególnie dużo antybiotyków, a dodatkowo nie ma oznak ograniczania ich zużycia, prace nad UO de facto zmuszającą do ograniczenia stosowania antybiotyków w produkcji zwierzęcej, podejmowane są dopiero w momencie, w którym kraje UE – 28.01.2022 zaczęły stosować przepisy rozporządzenia PE i Rady UE z 11.12.2018 roku.
Aktualna sytuacja prawna odnośnie do stosowania weterynaryjnych produktów leczniczych w UE. Od 28 stycznia 2022 w krajach UE obowiązują przepisy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2019/6 z 11 grudnia 2018 r. w sprawie weterynaryjnych produktów leczniczych (WPL). Regulacje prawne zawarte we wspomnianym rozporządzeniu mają duży wpływ na kluczowe obszary, związane z funkcjonowaniem branży wytwórców i importerów leków weterynaryjnych oraz lekarzy weterynarii i producentów, oraz hodowców zwierząt. We wspomnianym prawie unijnym pojawiło się kilka nowych, niezwykle ważnych praktycznie zapisów odnośnie do stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych u zwierząt w celu zapobiegania narastaniu lekooporności bakterii.
Do regulacji, które mają szczególny wpływ na lecznictwo weterynaryjne, zaliczyć należy następujące:
prof. Zygmunt Pejsak, Uniwersyteckie Centrum Medycyny Weterynaryjnej UJ – UR Kraków
Anna Kurek
<p>redaktor „top agrar Polska”, zootechnik, specjalistka w zakresie hodowli trzody chlewnej.</p>
Najważniejsze tematy
